Questionnaire Médical

NOM du patient : *

Sexe *

Fille

Garçon

PRENOM du patient : *

Date de naissance : *

Age : *

Classe : *

Etablissement scolaire : *

Sport ou activité pratiquée :

n°rue/lieu dit : *

code postal ville : *

Tel domicile :

Portable maman : *

Portable papa : *

Portable de l'enfant :

Adresse mail : *

Adresse mail de l'enfant :

Nom et prénom de la maman : *

Nom et prénom du papa : *

Nom et prénom de l'assuré : *

Numéro de sécurité sociale de l'assuré *

Avez-vous la CMU : *

OUI

NON

Avez-vous une mutuelle? *

OUI

NON

Situation familiale des parents : *

mariés

pacsés

concubinage

séparés

Nombre de frères et sœurs :

Rang dans la fratrie :

Adressé par :

dentiste

médecin

connaissance

site internet

autre

Si autre, préciser :

Nom du dentiste :

Ville du dentiste :

Nom du médecin généraliste :

Ville du médecin :

Motif de la consultation d’aujourd’hui :

Taille :

Poids :

Votre enfant est-il actuellement en bonne santé ?

OUI

NON

Souffre-t-il des affections suivantes ?

Diabète

OUI

NON

Hépatites

OUI

NON

Rhumatisme

OUI

NON

Problèmes rénaux

OUI

NON

Problèmes nerveux

OUI

NON

Problèmes respiratoires

OUI

NON

Autres :

Prend-il des médicaments ? si oui lesquels ?

A-t-il des allergies (médicaments, latex, pollens, alimentaires…) ? si oui lesquelles ?

A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ou à l’hôpital ?

OUI

NON

Souffre-t-il d’asthme ou d’allergies respiratoires ?

OUI

NON

Présente-t-il ou a-t-il présenté souvent des infections ORL (bronchiolites, rhumes, maux de gorges, otites, angines, etc) ? Si oui lesquels ?

A-t-il été opéré ?

Amygdales ? Si oui quand ?

Végétations ? Si oui quand ?

Pose de diabolo ? Si oui quand ?

Paracentèse ? Si oui quand ?

A t'il été opéré pour une autre raison ?

Présente-t-il des problèmes influençant sa posture (lordose, pieds plats, autres) ? Si oui, lesquels ?

Comment l’accouchement s’est-il passé ? Y a-t-il eu utilisation de forceps ?

Présente-t-il des troubles de croissances ?

OUI

NON

Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ? si oui à quelle fréquence ?

S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ? Depuis quand ?

Votre enfant a-t-il déjà été soigné en orthodontie ?

OUI

NON

Est-t-il suivit en orthophonie ? si oui par qui ? et depuis quand ?

A-t-il des difficultés à ?

l'école

OUI

NON

se concentrer

OUI

NON

mastiquer

OUI

NON

respirer

OUI

NON

avaler

OUI

NON

parler

OUI

NON

Est-il anxieux en général ou facilement inquiet ?

OUI

NON

Grince-t-il des dents ?

OUI

NON

Bouge-t-il beaucoup la nuit ?

OUI

NON

Ronfle-t-il la nuit ?

OUI

NON

Bave-t-il sur l’oreiller ?

OUI

NON

Se ronge-t-il les ongles ?

OUI

NON

Se mordille-t-il les joues ?

OUI

NON

Suce-t-il son pouce ?

OUI

NON

A-t-il une tétine ?

OUI

NON

A-t-il des douleurs ou des claquements aux mâchoires ?

OUI

NON

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ? Si oui quand ?

A quelle fréquence votre enfant se brosse-t-il les dents ?

Que boit votre enfant pendant les repas ? Que boit votre enfant pendant les repas ?

J’atteste l’exactitude de ce document. Je signalerai toute modification de l’état de santé et des prescriptions médicales de l’enfant.

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la sécurité des messagerie des patients

Dr Lucie NGUYEN

Chirurgien-Dentiste

Questionnaire Médical